A. Puskesmas
1. Pengertian Puskesmas
Puskesmas merupakan kependekan dari Pusat Kesehatan Masyarakat. Puskesmas adalah organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat, dengan peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan masyarakat. Upaya kesehatan tersebut diselenggarakan dengan menitikberatkan kepada pelayanan untuk masyarakat luas guna mencapai derajat kesehatan yang optimal, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan (Depkes, 2005).
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 128/MENKES/SK /II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat, pengertian Puskesmas mencakup empat aspek: yakni Unit Pelaksana Teknis, pembangunan kesehatan, pertanggung jawaban penyelenggaraan dan wilayah kerja. Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas teknik operasional dinas kesehatan kabupaten/kota dan merupakan unit pelaksana tingkat pertama serta ujung tombak pembangunan kesehatan di Indonesia. Pembangunan kesehatan adalah penyelenggaraan upaya kesehatan oleh bangsa Indonesia untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pertanggungjawaban penyelenggaraan upaya pembangunan kesehatan di wilayah yang dibebankan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota. Wilayah kerja adalah satuan konsep wilayah yang dibebankan kepada puskesmas tertentu saja.
Puskesmas adalah salah satu sarana pelayanan kesehatan masyarakat yang amat penting di Indonesia. Dalam pengertian lain, yang dimaksud dengan Puskesmas ialah suatu unit pelaksana fungsional yang berfungsi sebagai pusat pembangunan kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatannya secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal dalam suatu wilayah tertentu (Azwar, 1996).
Puskesmas menawarkan program yang komprehensif yang berkaitan dengan upaya meningkatkan dan mempertahankan kesehatan, pendidikan, dan manajemen serta koordinasi asuhan keperawatan dalam komunitas (Mubarak dkk., 2006). Sasaran dan mekanisme pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat di Puskesmas, antara lain:
a. keluarga yang belum terjangkau pelayanan kesehatan,
b. keluarga dengan risiko tinggi,
c. keluarga dengan kasus tindak lanjut keperawatan,
d. pembinaan kelompok khusus (sesuai prioritas daerah) dan
e. pembinaan desa atau masyarakat bermasalah (sesuai prioritas daerah).
Pelayanan Puskesmas (kesehatan masyarakat) meliputi:
a. Pelayanan dalam gedung
Pelayanan dimulai dengan:
(i.) penerimaan pasien di loket pendaftaran
(ii.) proses seleksi kasus prioritas: pelayanan medik, asuhan keperawatan.
Dari proses seleksi diketahui sasaran prioritas dan non prioritas. Sasaran prioritas perlu ditindaklanjuti berupa: rujukan ke rumah sakit dan rujukan ke puskesmas dengan ruang rawat inap.
Rujukan tindak lanjut pelayanan kesehatan dapat berupa: asuhan keperawatan keluarga, asuhan keperawatan kelompok dan masyarakat, penyampaian informasi pasien yang memerlukan tindak lanjut asuhan keperawatan di rumah.
b. Pelayanan di luar gedung
Pelayanan kesehatan di luar gedung dimulai dengan:
(i.) Mempelajari informasi
Informasi yang perlu dipelajari: data kesenjangan pelayanan kesehatan, informasi yang berasal dari masyarakat.
(ii.) Seleksi untuk mendapatkan sasaran prioritas.
Sasaran prioritas dapat berupa: individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
(iii.) Menyampaikan informasi sasaran prioritas
(iv.) Pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap sasaran prioritas
Ada tiga fungsi puskesmas, yaitu (Keputusan Menteri Kesehatan nomor 128/MENKES/SK /II/2004):
(i.) Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau penyelenggaraan pembangunan lintas sektor termasuk oleh masyarakat dan dunia usaha di wilayah kerjanya, sehingga berwawasan serta mendukung pembanguan kesehatan. Di samping itu puskesmas aktif memantau dan melaporkan dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di wilayah kerjanya. Khusus untuk pembangunan kesehatan, upaya yang dilakukan puskesmas adalah mengutamakan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemilihan kesehatan.
(ii.) Pusat pemberdayaan masyarakat
Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka masyarakat, keluarga dan masyarakat termasuk dunia usaha memiliki kesadaran, kemauan dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk sumber pembiayaannya, serta ikut menetapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program kesehatan. Pemberdayaan perorangan, keluarga dan masyarakat ini diselenggarakan dengan memperhatikan kondisi dan situasi, khususnya sosial budaya masyarakat setempat.
(iii.) Pusat pelayanan kesehatan strata pertama
Puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggungjawab Puskesmas meliputi: pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat.
Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit. Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan untuk puskesmas tertentu ditambah dengan rawat inap.
Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang bersifat publik (public goods) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain adalah promosi kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa masyarakat serta berbagai program kesehatan masyarakat lainnya.
b. Kegiatan Puskesmas
Pada saat ini kegiatan Puskesmas ada 17 yakni:
(i.) Usaha Perawatan Rawat Jalan,
(ii.) Usaha Kesejahteraan Ibu dan Anak,
(iii.) Usaha Keluarga Berencana,
(iv.) Usaha Kesehatan Gigi,
(v.) Usaha Kesehatan Gizi,
(vi.) Usaha Kesehatan Sekolah,
(vii.) Usaha Kesehatan Lingkungan,
(viii.) Usaha Kesehatan Jiwa,
(ix.) Usaha Pendidikan Kesehatan,
(x.) Usaha Perawatan Kesehatan Masyarakat,
(xi.) Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular,
(xii.) Usaha Kesehatan Olahraga,
(xiii.) Usaha Kesehatan Lanjut Usia,
(xiv.) Usaha Kesehatan Mata,
(xv.) Usaha Kesehatan Kerja,
(xvi.) Usaha Pencatatan dan Pelaporan serta
(xvii.) Usaha Laboratorium Kesehatan Masyarakat (Depkes, 2005).
c. Pelayanan
Pelayanan Puskesmas cukup bervariasi dan dapat dikembangkan menjadi rumah sakit. Contoh pelayanan pengobatan di Puskesmas diantaranya (Depkes, 1999):
1. rawat jalan
Yaitu meliputi biaya jasa konsultasi medik dan jasa puskesmas yang dinyatakan dalam bentuk karcis hatian, termasuk konsultasi medik pemeriksaan oleh dokter umum, dokter gigi atau dokter spesialis.
2. rawat inap
yaitu meliputi biaya jasa konsultasi medis, akomodasi dan penggunaan fasilitas rawat inap dengan atau tanpa makan.
3. rawat kunjungan
yaitu meliputi biaya transportasi petugas ke rumah penderita, jasa konsulen dan retribusi rawat jalan
4. tindakan medik
meliputi biaya tindakan medik yang meliputi komponen jasa medik, bahan dan alat. Tindakan medik dapat dibedakan menjadi: tindakan medik ringan, tindakan medik sedang, tindakan pertolongan persalinan dan tindakan medik gigi.
5. pemeriksanaan penunjang diagnostik
menyangkut biaya bahan dan alat, jenis pemakaian penunjang diagnostik, misalnya: laboratorium, rontgen, dan sebagainya
6. pelayanan ambulance
Jenis penerimaan fungsional yang diperoleh diartikan komponen dari jenis pelayanan yang mempunyai satuan tariff terkecil. Contoh jenis penerimaan fungsional untuk jenis pelayanan tindakan medik seperti tindakan medik ringan yaitu: jahit luka, insisi abscess, sirkumsisi, tindik daun telinga, pemasangan dan pencabutan IUD, pemasangan dan pencabutan implant, insisi hordelom, vasektomi, lain-lain. Tindakan medik sedang, yang dilakukan di Puskesmas perawatan, meliputi: operasi katarak, pengangkatan peterigium, kuretase, vakum ekstraksi, minilaparatomi, dan lain-lain. Tindakan medik gigi, meliputi: pembersihan karang gigi, pencabutan gigi, pencabutan gigi tertanam (impacted), insisi absces gigi, tumpatan gigi, pemasangan mahkota gigi, dan lain-lain. Pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi: darah rutin, urine rutin, tinja, dahak, malaria, gonorrhoe, jamur, mycobacterium, golongan darah, gula darah, test kehamilan, pap smear dan lain-lain. Pemeriksaan diagnostik meliputi: rontgen foto, EKG, USG, spirometer, refraktometer dan lain-lain.
3. Upaya Penyelenggaraan Puskesmas
Untuk tercapainya visi pembangunan kesehatan melalui puskesmas yakni terwujudnya Kecamatan sehat menuju Indonesia Sehat, puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, yang keduanya jika ditinjau dari sistem kesehatan nasional merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama. Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi dua yakni (Keputusan Menteri Kesehatan nomor 128/MENKES/SK /II/2004):
a. Upaya kesehatan wajib
Upaya kesehatan wajib puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta yang mempunyai daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan wajib tersebut adalah: Upaya promosi kesehatan, Upaya kesehatan lingkungan, Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana, Upaya perbaikan gizi masyarakat, Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular, Upaya pengobatan.
b. Upaya kesehatan pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok puskesmas yang telah ada, yakni: upaya kesehatan sekolah, upaya kesehatan olah raga, upaya perawatan kesehatan masyarakat, upaya kesehatan kerja, upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya kesehatan jiwa, upaya kesehatan mata, upaya kesehatan usia lanjut, upaya pembinaan pengobatan tradisional.
4. Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Ruang lingkup praktek perawatan kesehatan masyarakat meliputi upaya-upaya, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan (preventif), pemeliharaan kesehatan dan pengobatan (kuratif), pemulihan kesehatan (rehabilitatif) dan mengembalikan serta memfungsikan kembali baik individu, keluarga, kelompok khusus dan kelompok-kelompok masyarakat ke lingkungan sosial dan masyarakatnya (resosialitatif). Dalam memberikan asuhan perawatan kesehatan masyarakat kegiatan yang ditekankan adalah upaya promotif dan preventif dengan tidak melupakan upaya-upaya kuratif, rehabilitatif dan resosialitatif (Muninjaya, 2004):
a. Upaya promotif dilakukan untuk meningkatkan kesehatan individu, keluarga, kelompok khusus dan masyarakat, dengan jalan memberikan: penyuluhan kesehatan masyarakat, peningkatan gizi, pemeliharaan kesehatan perorangan, pemeliharaan kesehatan lingkungan, olah raga secara teratur, rekreasi, pendidikan seks.
b. Upaya preventif, upaya preventif bertujuan untuk mencegah terjadinya penyakit dan gangguan kesehatan terhadap individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, melalui kegiatan-kegiatan: imunisasi masal terhadap bayi dan anak balita serta ibu hamil, pemeriksaan kesehatan secara berkala melalui posyandu, Puskesmas, maupun kunjungan rumah, pemberian vitamin A, Yodium melalui posyandu, puskesmas ataupun di rumah, pemeriksaan dan pemeliharaan kehamilan, nifas dan menyusui.
c. Upaya kuratif, upaya kuratif bertujuan untuk merawat dan mengobati anggota-anggota keluarga, kelompok yang menderita penyakit atau masalah kesehatan, melalui kegiatan-kegiatan: perawatan orang sakit di rumah, perawatan orang sakit sebagai tindak lanjut perawatan dari puskesmas dan rumah sakit, perawatan ibu hamil dengan kondisi patologis di rumah, ibu bersalin dan nifas, perawatan buah dada, perawatan tali pusat bayi baru lahir, untuk pemberian terapi, diperlukan kolaborasi dengan dokter, perawat kesehatan masyarakat hanya memberikan dan mengawasi penggunaan obat, tetapi tidak menentukan terapi pasien.
d. Upaya rehabilitatif, merupakan upaya pemulihan kesehatan bagi penderita-penderita yang dirawat di rumah, maupun terhadap kelompok-kelompok tertentu yang menderita penyakit yang sama, misalnya kusta, TBC, cacat fisik dan lainnya, dilakukan melalui kegiatan-kegiatan latihan fisik dan tertentu. Latihan fisik, bagi yang mengalami gangguan fisik seperti: penderita kusta, patah tulang, kelainan bawaan. Latihan-latihan fisik tertentu bagi penderita-penderita penyakit tertentu: untuk Tuber Culosis (TBC) latihan napas dan batuk, untuk penderita stroke melalui fisioterapi manual yang mungkin dilakukan oleh perawat.
e. Upaya resosialitatif, upaya resosialitatif adalah upaya untuk mengembalikan individu, keluarga dan kelompok-kelompok khusus ke dalam pergaulan masyarakat, diantaranya adalah kelompok-kelompok yang diasingkan oleh masyarakat, karena menderita suatu penyakit, misalnya kusta, Autobody Immune Depresiation Syndrome (AIDS) atau kelompok-kelompok masyarakat khusus seperti kelompok wanita tuna susila (WTS), tuna wisma dan sebagainya. Di samping itu adalah bagaimana meyakinkan masyarakat untuk dapat menerima kembali kelompok-kelompok yang mempunyai masalah kesehatan tersebut, dan menjelaskan secara benar masalah kesehatan yang mereka derita tidak berbahaya terhadap kesehatan secara keseluruhan. Tentunya perlu memberikan pengertian dengan batasan-batasan yang jelas dan dimengerti.
5. Pembangunan dan Reformasi Puskesmas
a. Pembangunan Puskesmas
Pembangunan baru puskesmas ditujukan untuk peningkatan jangkauan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada masyarakat. Kriteria pembangunan baru puskesmas adalah (Waluyo, 2005):
(i.) Kriteria Umum
Kebutuhan akan adanya Puskesmas sampai saat ini, antara lain terjadi di:
1) Wilayah terpencil, tertinggal, perbatasan dan kepulauan.
2) Kecamatan pemekaran yang tidak mempunyai puskesmas.
3) Kepadatan penduduk tinggi, jumlah penduduk lebih dari 30.000 penduduk.
4) Wilayah kerja sangat luas.
5) Relokasi Puskesmas yang disebabkan adanya bencana alam, jalur hijau, perubahan Rencana Tata Ruang/Wilayah, atau terjadinya masalah hukum pada lokasi fisik bangunan.
Penempatan lokasi puskesmas haruslah diatur agar keberadaannya dapat dimanfaatkan oleh masyarakat. Dalam mendirikan atau membangun Puskesmas, pedoman yang digunakan yakni:
1) Di area yang mudah terjangkau baik dari segi jarak maupun sarana transportasi, dari seluruh wilayah kerjanya.
2) Pertimbangan lainnya yang ditetapkan oleh daerah.
(ii.) Kriteria Teknis
Selain kriteris umum, terdapat pula kriteria teknis yang mengatur keberadaan puskesmas. Kriteria teknis yang digunakan adalah:
1) Luas lahan dan bangunan, yakni jumlah sarana dan ruangan tergantung jenis pelayanan/kegiatan yang dilaksanakan guna memberikan pelayanan yang optimal.
2) Denah tata-ruang, yakni rancangan tata-ruang/bangunan agar memperhatikan fungsi sebagai sarana pelayanan kesehatan. Denah tata-ruang mengacu pada buku Pedoman Peralatan dan Tata Ruang Puskesmas, Ditjen Bina Kesmas tahun 2006.
3) Peralatan kesehatan, yakni kebutuhan minimal peralatan kesehatan mengacu pada buku Pedoman Peralatan dan Tata Ruang Puskesmas, Ditjen Bina Kesmas tahun 2006.
b. Reformasi Puskesmas
Seiring dengan tuntutan reformasi di berbagai bidang termasuk bidang kesehatan, maka peranan puskesmas perlu dilakukan revitalisasi. Kesehatan masyarakat memegang peranan penting dalam pembangunan negara. Untuk kepentingan tersebut, ditambah lagi dengan pencanangan gerakan Indonesia Sehat 2010, maka puskesmas perlu dikembangkan dengan pendekatan:
i. penentuan prioritas program puskesmas,
ii. pengembangan program menjaga mutu dan
iii. pengembangan swadana puskesmas (Muninjaya, 2004).
Untuk mendukung Indonesia Sehat tahun 2010, maka keberadaan puskesmas dapat diandalkan menjadi ujung tombak pelayanan kesehatan. Jaringan puskesmas, beserta puskesmas pembantu dan pos kesehatan desa dapat menjangkau pelosok-pelosok desa yang sulit dijangkau rumah sakit atau praktek swasta. Sampai saat ini, para penduduk di pelosok-pelosok desa masih sangat membutuhkan pertolongan pelayanan kesehatan.
Visi Indonesia Sehat 2010 perlu didukung oleh misi yang baik. Ada tiga misi yang perlu disandang oleh Puskesmas dalam mencapai visi tersebut yakni:
i. menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, pembangunan harus mampu menciptakan lingkungan sehat dan membentuk perilaku hidup sehat masyarakat.
ii. memberdayakan masyarakat dan keluarga dalam pembangunan kesehatan, masyarakat dan keluarga perlu dididik tentang perilaku hidup sehat sehingga mereka dapat memberdayakan masyarakat dalam penanggulangan kesehatan masyarakat.
iii. menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, pelayanan kesehatan puskesmas seharusnya bersifat comprehensive (menyeluruh) holistic (termasuk aspek sosial) terpadu antar program dan berkesinambungan (Depkes, 2005).
6. Pelayanan Medik Dasar
a. Pengertian pelayanan medik dasar
Pelayanan medik dasar adalah bagian dari pelayanan kesehatan yang dilandasi ilmu klinik.
b. Upaya keperawatan kesehatan
Keperawatan kesehatan masyarakat merupakan salah satu kegiatan pokok puskesmas. Keperawatan kesehatan masyarakat merupakan sub sistem dari pelayanan kesehatan masyarakat. Sasaran kegiatannya adalah individu, keluarga, kelompok khusus serta masyarakat dalam wilayah kerja puskesmas.
Upaya keperawatan kesehatan masyarakat merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan dukungan peran serta masyarakat secara aktif dan mengutamakan pelayanan, peningkatan dan pencegahan secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan pengobatan dan pemulihan secara menyeluruh dan terpadu, yang ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok serta masyarakat sebagai sesuatu kesatuan utuh yang melalui proses keperawatan untuk ikut meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal, sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Pelayanan keperawatan adalah keseluruhan fungsi, tugas, kegiatan dan tanggung jawab yang dilaksanakan oleh seorang tenaga keperawatan dalam praktek profesinya dimanapun dia berada. Asuhan keperawatan adalah bantuan, bimbingan, penyuluhan, pengawasan, kepada penderita yang tidak mampu, tidak tahu, tidak mau mengatasi masalah kesehatannya, atau perlindungan yang dilaksanakan secara profesional oleh tenaga keperawatan berdasarkan kebutuhan penderita untuk meningkatkan kemampuannya hidup mandiri dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.
Proses keperawatan adalah suatu kerangka operasional dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang berupa rangkaian kegiatan secara sistematis sehingga penderita mampu mandiri dalam mengatasi masalah kesehatannya. Kegiatannya dimulai dari tahap pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Ruang lingkup asuhan keperawatan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang ditujukan kepada penderita yaitu: individu, keluarga, kelompok khusus dan masyarakat, baik di dalam gedung maupun di luar gedung puskesmas dan baik dalam keadaan sehat maupun sakit.
7. Pelayanan Rawat Jalan
Untuk menjalankan pelayanan kesehatan rawat jalan yang mampu berjalan dengan berkelanjutan, perlu diperhatikan tentang prinsip efisiensi dan efektifitas. Pengertian efisiensi dan efektifitas dapat didefinisikan seperti gambar berikut (Sabarguna, 2008):
Gambar 1. Prinsip Efisiensi dan Efektifitas
Sumber: Sabarguna, 2008
Aspek yang perlu manajemen perhatikan dalam manajemen rawat jalan adalah:
a. tipe dan cakupan pelayanan
b. pelaksanaan pelayanan
c. penggunaan sumber daya
d. alur pasien
e. dampak dan kepuasan pasien
f. pembayaran
g. struktur organisasi
Unsur tersebut dapat dirangkum dalam empat pokok yaitu (Sabarguna, 2008):
Gambar 2. Alur empat Pokok Pelayanan
Sumber: Sabarguna, 2008
Alur manajemen pelayanan rawat jalan dapat digambarkan sebagai berikut (Sabarguna, 2008):
Gambar 3. Alur manajemen pelayanan rawat jalan
Sumber: Sabarguna, 2008
1. Kaidah, standar dan ruang lingkup mutu
Kaidah mutu adalah:
1) mutu pelayanan kesehatan yang mencakup: terjangkau, tersedia, wajar, efektif, efisien, dan berkelanjutan. Dalam puskesmas adalah derajat kesempurnaan atau tingkat kesempurnaan penampilan pelayanan kesehatan.
2) tuntutan terhadap mutu selalu berubah dan tinggi.
3) mutu adalah kunci sukses.
Standar mutu mencakup:
1) standar mutu input, termasuk dalam hal ini adalah mutu petugas, bahan, alat dan sebagainya, dan biasanya dikaitkan dengan penggunaan dan penguasaan ilmu dan technologi.
2) standar proses, mencakup mutu kerja dan mutu pelayanan, biasanya memakai standar etika atau kepuasan rata-rata komunitas.
3) standar output atau produk, Biasanya dikaitkan dengan performance atau kinerja pemberi pelayanan kesehatan. Pengelolaan mutu harus selalu menghasilkan standarisasi, dan standarisasi bertujuan untuk mempertahankan hasil dan mencegah terulangnya masalah.
Di Puskesmas, ruang lingkup mutu meliputi mutu petugas, termasuk kualifikasi, mutu kerja, bahan, alat, fasilitas, obat, pelayanan dan informasi. Sasaran yang ingin dicapai dalam upaya peningkatan mutu adalah: menurunkan angka kematian, menurunkan angka kecacatan, meningkatkan kepuasan masyarakat dan pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat terutama di wilayah kerjanya, penggunaan obat secara rasional serta tindakan pengobatan yang wajar.
2. Karakteristik kualitas dan indikator mutu
Empat karakteristik yang melingkupi kualitas sebuah produk pelayanan kesehatan adalah: effectiveness, efficiency, acceptability dan legitimacy. Empat karakteristik pembentuk kualitas ini, dapat dilakukan manajemen kualitas dari pelayanan kesehatan. Karakteristik kualitas pelayanan kesehatan tersebut seharusnya dapat dirasakan oleh internal provider maupun masyarakat yang memanfaatkan pelayanan kesehatan.
Untuk mengetahui apakah yang dimaksud dengan mutu, maka perlu diketahui pembentuk atau indikator dari mutu. Ada 10 dimensi yang membentuk mutu, yaitu: efektifitas, efisiensi, kompetensi, keamanan, kenyamanan, accessibility, kesinambungan, informative, komunikatif, ketepatan waktu.
3. Total Quality Management (TQM)
Secara garis besar, terdapat enam tantangan sekaligus harapan pokok yang perlu dikaji dan dikelola secara strategik dalam rangka menerapkan konsep Total Quality Management (TQM). Konsep TQM selalu dihubungkan dengan perbaikan kualitas secara berkesinambungan. Faktor-faktor yang mempengaruhi atau berkenaan dengan penerapan TQM terdiri dari beberapa dimensi yakni:
i. dimensi kualitas,
ii. fokus pada pelanggan,
iii. kepemimpinan,
iv. perbaikan berkesinambungan,
v. manajemen sumber daya manusia, dan
vi. manajemen berdasarkan fakta (Tjiptono, 2002)
Dimensi-dimensi kualitas jasa meliputi (Parasuraman et al. dalam Tjiptono, 2002: 70):
1). Bukti langsung (tangibles)
Dapat didefinisikan kemampuan perusahaan dalam menunjukkan eksistensinya kepada pihak eksternal. Penampilan dan kemampuan sarana dan prasarana fisik yang dapat diandalkan. Konsep ini meliputi fasilitas fisik: bangunan, perlengkapan, karyawan, fasilitas parkir, dan alat-alat kesehatan.
2). Keandalan (reliability)
Keandalan dapat didefinisikan kemampuan memberikan pelayanan yang dijanjikan dengan segera, akurat dan memuaskan. Kinerja karyawan harus sesuai dengan harapan pelanggan misalnya: ketepatan waktu, pelayanan yang baik untuk semua pelanggan, akurasi yang tinggi.
3). Daya tanggap (responsiveness)
Merupakan kebijakan untuk membantu dan memberikan pelayanan yang cepat (responsive) dan tepat kepada pelanggan, dengan penyampaian informasi yang jelas. Contoh daya tanggap yang tidak baik adalah membiarkan pasien menunggu terlalu lama untuk mendapatkan pelayan yang dimanfaatkannya.
4). Jaminan (assurance)
Mencakup kemampuan, pengetahuan, kesopanan dan sifat dapat dipercaya yang dimiliki para staf, bebas dari bahaya, risiko atau keraguan, kemampuan karyawan untuk menumbuhkan rasa percaya para pelanggan pada perusahaan. Komponen dari jaminan antara lain adalah: komunikasi (communication), kredibilitas (credibility), keamanan (security), kompetensi (competence), dan sopan santun.
5). Empati (Emphaty)
Emphati dapat didefinisikan sebagai memberikan perhatian yang tulis dan bersifat individual atau pribadi yang diberikan kepada para pelanggan dengan berupaya memahami keinginan konsumen. Suatu perusahaan diharapkan dapat memiliki pengertian dan pengetahuan tentang pelanggan, memahami kebutuhan pelanggan secara spesifik, serta memiliki waktu pengoperasian yang nyaman bagi pelanggan.
Focus pada pelanggan. Kepuasan pelanggan merupakan faktor esensi dalam TQM. Langkah pertama dalam menerapkan TQM adalah memandang pasien sebagai pelanggan yang harus dilayani.
Kepemimpinan. Kesadaran akan kualitas dalam organisasi tergantung pada banyak faktor intangibles, terutama sikap manjemen puncak (kepala Puskesmas maupun dinas kesehatan) terhadap kualitas.
Perbaikan berkesinambungan. Perbaikan berkesinambungan berkaitan dengan komitmen (Continous Quality Improvement atau CQI) dan proses (continous process improvement). Komitmen terhadap kualitas dimulai dengan pernyataan dedikasi pada visi dan misi bersama, serta pemberdayaan semua partisipan untuk secara inkremental mewujudkan visi dan misi tersebut. Proses perbaikan berkesinambungan dapat dilakukan berdasarkan siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action). Siklus ini merupakan siklus perbaikan yang tidak pernah berakhir dan berlaku pada semua fase organisasi (Waluyo, 2005).
Pengambilan keputusan. Pengambilan keputusan harus didasarkan pada fakta nyata tentang kualitas yang didapatkan dari beragam sumber di seluruh jajaran organisasi. Jadi, keputusan tidak semata didasarkan atas intuisi, praduga, politik organisasional, maupun perasaan “like and dislike”.
Kegiatan peningkatan mutu yang banyak sekarang dilakukan sekarang kurang menyentuh aspek klinik, tetapi lebih menekankan pada aspek administrasi manajemen dan pelayanan umum. Hal ini seperti hasil evaluasi Bapelkes Gombong (2000) terhadap pelaksanakaan Quality Assurance dan Total Quality Management di Jawa Tengah yang menyimpulkan: pelaksanaan manajemen mutu di rumah sakit lebih menekankan pada pelayanan umum dan administratif serta hanya sebagian pada pelayanan klinik, sulitnya menemukan indikator mutu dan keberhasilan pada kinerja yang diukur. Hal ini disebabkan salah satunya karena sulitnya melihatkan dokter spesialis dalam perumusan mutu (Kuntjoro, 2001).
Secara lebih spesifik, layanan kunci dalam pelayanan kesehatan cukup kompleks dibandingkan sektor jasa yang lain. Sektor pelayanan kesehatan merupakan sektor yang kompleks karena melibatkan berbagai disiplin ilmu dan keahlian. Indikator kualitas layanan kunci yang penting bagi dokter sebagai konsumen meliputi (Sabarguna, 2008):
Gambar 4. Layanan Kunci
Sumber: Sabarguna, 2008
1. Anamnesa:
Wawancara terhadap pasien atau keluarganya mengenai:
a. Keluhan Utama.
b. Keluhan tambahan.
c. Riwayat penyakit terdahulu.
d. Riwayat penyakit keluarga.
e. Lamanya sakit.
f. Pengobatan yang sudah dilakukan.
g. Riwayat alergi obat.
2. Pemeriksaan Fisik:
a. Inspeksi : Keadaan umum pasien.
b. Palpasi : Perabaan kemungkinan adanya benjolan, konsistensi hepar / lien
c. Perkusi : Untuk menentukan batas jantung, keadaan paru, hepar, kemungkinan adanya ascites.
d. Auskultasi : Untuk mengetahui keadaan jantung, paru dan peristaltik usus.
3. Pelayanan Rujukan:
Untuk pasien yang tidak mampu ditangani di Puskasmas diberikan surat rujukan ke RSU dengan menggunakan blangko surat rujukan yang tersedia sesuai jenis pasien (pasien umum, ASKES, JPK-MM ).
4. Langkah-Langkah Kegiatan:
a. Pasien dari loket pendaftaran menuju Ruang Pengobatan untuk menyerahkan kartu rawat jalan yang diterimanya di loket, kemudian menunggu di ruang tunggu sesuai antrean.
b. Petugas di R. Pengobatan memanggil pasien untuk masuk ke ruang periksa sesuai nomor urut.
c. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan.
d. Petugas / dokter melakukan anamnesa terhadap pasien sbb:
1) Keluhan Utama.
2) Keluhan tambahan.
3) Riwayat penyakit terdahulu.
4) Riwayat penyakit keluarga.
5) Lamanya sakit.
6) Pengobatan yang sudah dilakukan.
7) Riwayat alergi obat.
e. Petugas / dokter melakukan pemeriksaan, sbb:
1) Inspeksi : Keadaan umum pasien.
2) Palpasi : Perabaan kemungkinan adanya benjolan, konsistensi hepar / lien.
3) Perkusi : Untuk menentukan batas jantung, keadaan paru, hepar, kemungkinan adanya ascites.
4) Auskultasi : Untuk mengetahui keadaan jantung, paru dan peristaltik usus.
5) Petugas / dokter melakukan rujukan pasien ( bila ada indikasi ) ke: 1) Laboratorium 2) Ruang Pelayanan Gilut 3) KIA 4) KB 5) RSU.
g. Petugas / dokter melakukan rujukan pasien dengan menggunakan blangko rujukan yang tersedian sesuai jenis pasien (Umum, ASKES, JPK-MM ).
h. Petugas / dokter mencatat hasil pemeriksaan pada kartu rawat jalan.
i. Petugas/dokter melakukan penegakan diagonosa, menentukan tindakan therapi sesuai Buku Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas dan Buku Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis yang berlaku.
Gambar 5. Alur penanganan pasien
Sumber: Depkes, 2005
Secara lebih rinci, ke enam (6) peran dan fungsi tersebut diuraikan sebagai berikut:
1. Pemberi Pelayanan Kesehatan
Perawat Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan kepada individu, keluarga, kelompok/masyarakat berupa asuhan keperawatan kesehatan masyarakat yang utuh/holistik, komprehensif meliputi pemberian asuhan pada pencegahan tingkat pertama, tingkat kedua maupun tingkat ketiga. Asuhan keperawatan yang diberikan baik asuhan 22 SubDit Keperawatan Dasar dan Komunitas, 2004 langsung (direct care) kepada pasien/klien maupun tidak langsung (indirect care) diberbagai tatanan pelayanan kesehatan antara lain klinik Puskesmas, ruang rawat inap Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas Keliling, Sekolah, Rutan/Lapas, Panti, Posyandu, Keluarga (rumah pasien/klien), dan lain-lain.
2. Penemu kasus
Perawat Puskesmas berperan dalam mendeteksi dan menemukan kasus serta melakukan penelusuran terjadinya penyakit.
3. Pendidik/ penyuluhan Kesehatan
Pembelajaran merupakan dasar dari pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan semua tahap kesehatan dan semua tingkat pencegahan. Sebagai pendidik kesehatan, perawat Puskesmas mampu: mengkaji kebutuhan pasien/klien; mengajarkan agar melakukan pencegahan tingkat pertama dan peningkatan kesehatan pasien/klien kepada individu, keluarga, kelompok/masyarakat, pemulihan kesehatan dari suatu penyakit; menyusun program penyuluhan/pendidikan kesehatan, baik untuk topik sehat maupun sakit, seperti nutrisi, latihan/olah raga, manajemen stress, penyakit dan pengelolaan penyakit, dll; memberikan informasi yang tepat untuk kesehatan dan gaya hidup antara lain informasi yang tepat tentang penyakit, pengobatan dan lain-lain; serta menolong pasien/klien menyeleksi informasi/kesehatan yang bersumber dari buku-buku, koran, televisi, atau teman.
4. Koordinator dan kolaborator
Perawat Puskesmas melakukan koordinasi terhadap semua pelayanan kesehatan yangditerima oleh keluarga dari berbagai program, dan 23 bekerjasama dengan keluarga dalam keperawatan serta sebagai penghubung kesehatan dan sektor terkait lainnya.
5. Pelaksana Konseling Keperawatan
Tujuan konseling adalah pemecahan masalah secara efektif. Konseling yang efektif dapat dilakukan bila didasari adanya hubungan yang positif antara konselor dengan pasien/klien dan kesediaan konselor untuk membantu. Dalam fungsinya sebagai pelaksana konseling, perawat puskesmas membantu pasien/klien untuk mencari pemecahan masalah kesehatan dalam perubahan perilaku yang terjadi dan dihadapi pasien/ klien. Pemberian konseling, dapat dilakukan di klinik Puskesmas, Puskesmas Pembantu, rumah pasien/klien, Posyandu dan tatanan pelayanan kesehatan lainnya dengan melibatkan individu, keluarga, kelompok, masyarakat. Kegiatan yang dapat dilakukan perawat Puskesmas antara lain menyediakan informasi, mendengar secara objektif, member dukungan, memberi asuhan dan meyakinkan pasien/ klien, menolong pasien/klien mengidentifikasi masalah dan faktor faktor yang terkait; memandu klien menggali permasalahan dan memilih pemecahan masalah yang dapat dikerjakan.
6. Panutan atau model peran (role model)
Perawat Puskesmas sebagai panutan atau "Role Model' , dimaksudkan bahwa perilakunya sehari-hari dicontoh oleh orang lain. Panutan ini digunakan pada semua tingkatan pencegahan terutama perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Kegiatan yang dapat dilakukan antara lain 24 SubDit Keperawatan Dasardan Komunitas, 2004 memberi contoh praktek menjaga tubuh yang sehat baik fisik maupun mental seperti makan makanan bergizi, menjaga berat badan, olahraga secara teratur, tidak merokok, menyediakan waktu untuk istirahat (relax) setiap hari, komunikasi efektif, dll. Disamping itu, perawat Puskesmas juga harus menampilkan profesionalismenya dalam bekerja yaitu dengan menerapkan kode etik keperawatan, menggunakan pendekatan sistematik dan efektif dalam pengambilan keputusan. Dengan meningkatkan pendidikan dan kompetensi perawat Puskesmas, secara bertahap peran dan fungsi perawat Puskesmas juga dapat ditingkatkan, pada peran fungsi berikutnya.
7. Pemodifikasi lingkungan
Perawat Puskesmas melakukan kerjasama konsultasi dengan berbagai pihak terutama tenaga kesehatan lain untuk menciptakan lingkungan yang bersih dan sehat baik di sarana kesehatan maupun di keluarga masyarakat.
8. Konsultan
Sebagai konsultan, Perawat Puskesmas memberikan nasehat professional, pelayanan, atau informasi kepada pasienjklien untuk menolong memecahkan masalah spesifik atau meningkatkan keterampilan pasienjklien. Konsultasi merupakan proses interaksi atau komunikasi sementara antara dua orang atau lebih. Dalam perannya sebagai konsultan, perawat Puskesmas dapat memberikan panduan untuk pemecahan masalah keperawatan, peningkatan keterampilan keperawatan, peningkatan kesehatan, dan lain-lain. Konsultasi dapat digunakan untuk semua tingkat pencegahan.
9. Advokasi
Perawat Puskesmas mampu melakukan advokasi dalam rangka pemberdayaan pasien/klien dan peningkatan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien/klien. Kegiatan yang dilakukan oleh Perawat Puskesmas antara lain merancang pelayanan kesehatan untuk pasien/klien yang tidak mampu melakukannya, berperan serta dalam perencanaan. Peningkatan sumber daya masyarakat untuk kesehatan, kerjasama dengan tenaga kesehatan lain, menolong pasien/klien menggunakan sumberdaya kesehatan seoptimal mungkin.
10. Manajer kasus
Sebagai manajer, perawat Puskesmas menggunakan kemampuan spesifik untuk mengkoordinasikan kegiatan kegiatan lain untuk mencapai tujuan asuhan. Manajemen yang efektif dapat menolong mencapai tujuan dalam setiap tingkat pencegahan.Kegiatan yang dilakukan antara lain melakukan supervisi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien/klien maupun terhadap anggota tim lainnya, seperti kader kesehatan, anggota keluarga dan lain-lain.
11. Peneliti
Perawat Puskesmas seharusnya mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan yang ditemukan dan mencari solusi yang terbaik melalui proses penyelidikan yang ilmiah. Penelitian digunakan untuk menyelidiki topik yang terkait dengan pencegahan tingkat pertama kedua, ketiga, baik pad a individu, keluarga, kelompok maupun masyarakat. Kegiatan yang dilakukan antara lain mengajukan penelitian keperawatan, kesehatan masyarakat, pelayanan kesehatan yang terkait dengan praktik keperawatan, menggunakan kriterla yang ditetapkan 26 SubDit Keperawatan Dasar dan Komunitas. 2004 untuk mengevaluasi hasil-hasil studi, membaca dan mengkritisi laporan penelitian secara teratur, berpartisipasi dalam penelitian lain seperti epidemiologi, perencanaan kesehatan dan perawat lain.
12. Pemimpin dan Pembaharu
Perawat Puskesmas diharapkan mampu mempengaruhi klien dan pihak lain untuk mencapai tujuan pelayanan yang telah ditetapkan dan berupaya menciptakan perubahan. Perawat Puskesmas menggunakan kepemimpinannya untuk mencapai tujuan pelayanan dalam semua tingkat pencegahan. Kegiatan yang dilakukan antara lain memberi masukan proses pengambilan keputusan untuk pasien/klien dan anggota tim lain, menstimulasi minat terhadap promosi kesehatan melalui asuhan keperawatan pada ketiga tingkat pencegahan; memberikan informasi yang terkait dengan promosi kesehatan kepada pasien/klien dan tenaga kesehatan lain; mendukung program promosi kesehatan, dan lain-lain.
Keduabelas (12) peran dan fungsi perawat komunitas termasuk enam (6) peran dan fungsi minimal perawat Puskesmas, digambarkan sebagai berikut:
Peran dan fungsi minimal
Peran dan fungsi ideal
Gambar 6. Peran dan Fungsi Perawat Puskesmas (Minimal dan Ideal)
Sumber: Depkes, 2005
Jadi secara sederhana pengertian MSDM adalah mengelola sumber daya manusia. Dari keseluruhan sumber daya yang tersedia dalam suatu organisasi, baik organisasi publik maupun swasta, sumber daya manusialah yang paling penting dan sangat menentukan. Sumber daya manusia merupakan satu-satunya sumber daya yang memiliki akal, perasaan, keinginan, kemampuan, ketrampilan, pengetahuan, dorongan, daya dan karya. Satu-satunya sumber daya yang memiliki akal, rasa, dan karsa. Semua potensi sumber daya manusia tersebut sangat berpengaruh terhadap upaya organisasi dalam pencapaian tujuannya. Betapa pun majunya teknologi, berkembangnya informasi, tersedianya modal dan memadainya bahan, namun jika tanpa sumber daya manusia maka akan sulit bagi organisasi untuk mencapai tujuannya. Jadi betapa bagusnya perumusan tujuan dan rencana organisasi, agaknya hanya akan sia-sia belaka jika unsur sumber daya manusianya tidak diperhatikan, apalagi kalau ditelantarkan.
1. Ruang lingkup MSDM
Tugas MSDM berkisar pada upaya mengelola unsur manusia dengan segala potensi yang dimilikinya seefektif mungkin sehingga dapat memperoleh sumber daya manusia yang puas dan memuaskan bagi organisasi. Lingkup MSDM meliputi semua aktivitas yang berhubungan dengan sumber daya manusia dalam organisasi, antara lain adalah: rancangan organisasi: perencanaan sumber daya manusia, analisis pekerjaan, rancangan pekerjaan, team kerja, sistem informasi. Staffing yang meliputi: Rekrut/interview/memperkerjakan, Pengesahan, Promosi/ pemindahan/separasi, pelayanan-pelayanan outplacement, Pengangkatan/orientasi, metode-metode seleksi pekerja.
Komponen lain adalah sistem reward, tunjangan-tunjangan, dan pematuhan meliputi: program-program keamanan, pelayanan-pelayanan kesehatan, prosedur-prosedur pengaduan, administrasi kompensasi, administrasi pengupahan, administrasi tunjangan asuransi, rencana pembagian keuntungan, hubungan kerja. Manajemen performasi meliputi: penilaian manajemen, program peningkatan/produktivitas, penilaian performasi yang difokuskan pada klien, pengembangan pekerja dan organisasi, pengembangan pengawasan, pengembangan karier, program pembinaan, pelatihan ketrampilan. Komponen nonmanajemen meliputi: program persiapan pension, penelitian terhadap sikap. Komponen komunikasi dan relasi publik yakni: sistem informasi/laporan/catatan SDM, sistem penyaranan, penelitian SDM.
2. Pembagian tugas tenaga SDM di puskesmas
Pembagian tugas dan struktur organisasi puskesmas disesuaikan dengan beban kerja yang ditanggung oleh masing-masing puskesmas. Secara umum, dalam struktur Puskesmas terdiri dari: Kepala Puskesmas, Unit Tata Usaha (data dan informasi, perencanaan dan penilaian, keuangan, umum dan kepegawaian), unit pelaksana teknis fungsional, jaringan pelayanan Puskesmas (meliputi: unit Puskesmas Pembantu, Unit Puskesmas Keliling, Unit Bidan di Desa/Komunitas). Kriteria personalia yang mengisi struktur organisasi Puskesmas disesuaikan dengan tugas dan tanggungjawab Puskesmas (KepMenKes No.128/MENKES/SK /II/2004). Peranan petugas medis di puskesmas dalam perawatan kesehatan, seperti perawatan antenatal dapat dibagi seperti pada tabel berikut:
Tabel 1. Pembagian Tugas di Puskesmas
Tenaga Peranan Fungsi Tugas
Dokter Kepala Puskesmas - Konsultan medik
- Manajer - Pembinaan ketenagaan di wilayah kerja
- Koordinasi
- Integrasi
- Manajemen
- Pelayanan kasus rujukan
Bidan Pengelola unit KIA-KB Pelaksana KIA-KB -pelayanan antenatal
-pelayanan perinatal
-pelayanan KB
-pelayanan persalinan
-pelayanan nifas
-penanggungjawab RR
-supervisi dukun
-supervisi kader
Perawat Staf unit KIA-KB Staf Pelaksana KIA-KB - Melakukan kunjungan rumah kasus KIA-KB
- Pelayanan antenatal
- Pelayanan KB
- Membuat RR
- Membina, membimbing dukun bayi dan kader dalam KIA-KB
PK-E Staf unit KIA-KB Staf Pelaksana KIA-KB - Membantu bidan dalam kunjungan rumah
- Pelayanan antenatal
- Pelayanan KB
- Menolong persalinan
- Pelaksana RR
Sumber: KepMenKes No.128/MENKES/SK /II/2004
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 128/MENKES/SK /II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat, pengertian Puskesmas mencakup empat aspek: yakni Unit Pelaksana Teknis, pembangunan kesehatan, pertanggung jawaban penyelenggaraan dan wilayah kerja. Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas teknik operasional dinas kesehatan kabupaten/kota dan merupakan unit pelaksana tingkat pertama serta ujung tombak pembangunan kesehatan di Indonesia. Pembangunan kesehatan adalah penyelenggaraan upaya kesehatan oleh bangsa Indonesia untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pertanggungjawaban penyelenggaraan upaya pembangunan kesehatan di wilayah yang dibebankan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota. Wilayah kerja adalah satuan konsep wilayah yang dibebankan kepada puskesmas tertentu saja.
Puskesmas adalah salah satu sarana pelayanan kesehatan masyarakat yang amat penting di Indonesia. Dalam pengertian lain, yang dimaksud dengan Puskesmas ialah suatu unit pelaksana fungsional yang berfungsi sebagai pusat pembangunan kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatannya secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal dalam suatu wilayah tertentu (Azwar, 1996).
Puskesmas menawarkan program yang komprehensif yang berkaitan dengan upaya meningkatkan dan mempertahankan kesehatan, pendidikan, dan manajemen serta koordinasi asuhan keperawatan dalam komunitas (Mubarak dkk., 2006). Sasaran dan mekanisme pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat di Puskesmas, antara lain:
a. keluarga yang belum terjangkau pelayanan kesehatan,
b. keluarga dengan risiko tinggi,
c. keluarga dengan kasus tindak lanjut keperawatan,
d. pembinaan kelompok khusus (sesuai prioritas daerah) dan
e. pembinaan desa atau masyarakat bermasalah (sesuai prioritas daerah).
Pelayanan Puskesmas (kesehatan masyarakat) meliputi:
a. Pelayanan dalam gedung
Pelayanan dimulai dengan:
(i.) penerimaan pasien di loket pendaftaran
(ii.) proses seleksi kasus prioritas: pelayanan medik, asuhan keperawatan.
Dari proses seleksi diketahui sasaran prioritas dan non prioritas. Sasaran prioritas perlu ditindaklanjuti berupa: rujukan ke rumah sakit dan rujukan ke puskesmas dengan ruang rawat inap.
Rujukan tindak lanjut pelayanan kesehatan dapat berupa: asuhan keperawatan keluarga, asuhan keperawatan kelompok dan masyarakat, penyampaian informasi pasien yang memerlukan tindak lanjut asuhan keperawatan di rumah.
b. Pelayanan di luar gedung
Pelayanan kesehatan di luar gedung dimulai dengan:
(i.) Mempelajari informasi
Informasi yang perlu dipelajari: data kesenjangan pelayanan kesehatan, informasi yang berasal dari masyarakat.
(ii.) Seleksi untuk mendapatkan sasaran prioritas.
Sasaran prioritas dapat berupa: individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
(iii.) Menyampaikan informasi sasaran prioritas
(iv.) Pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap sasaran prioritas
2. Fungsi, Kegiatan dan Pelayanan Puskesmas
a. Fungsi puskesmasAda tiga fungsi puskesmas, yaitu (Keputusan Menteri Kesehatan nomor 128/MENKES/SK /II/2004):
(i.) Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau penyelenggaraan pembangunan lintas sektor termasuk oleh masyarakat dan dunia usaha di wilayah kerjanya, sehingga berwawasan serta mendukung pembanguan kesehatan. Di samping itu puskesmas aktif memantau dan melaporkan dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di wilayah kerjanya. Khusus untuk pembangunan kesehatan, upaya yang dilakukan puskesmas adalah mengutamakan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemilihan kesehatan.
(ii.) Pusat pemberdayaan masyarakat
Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka masyarakat, keluarga dan masyarakat termasuk dunia usaha memiliki kesadaran, kemauan dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk sumber pembiayaannya, serta ikut menetapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program kesehatan. Pemberdayaan perorangan, keluarga dan masyarakat ini diselenggarakan dengan memperhatikan kondisi dan situasi, khususnya sosial budaya masyarakat setempat.
(iii.) Pusat pelayanan kesehatan strata pertama
Puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggungjawab Puskesmas meliputi: pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat.
Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit. Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan untuk puskesmas tertentu ditambah dengan rawat inap.
Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang bersifat publik (public goods) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain adalah promosi kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa masyarakat serta berbagai program kesehatan masyarakat lainnya.
b. Kegiatan Puskesmas
Pada saat ini kegiatan Puskesmas ada 17 yakni:
(i.) Usaha Perawatan Rawat Jalan,
(ii.) Usaha Kesejahteraan Ibu dan Anak,
(iii.) Usaha Keluarga Berencana,
(iv.) Usaha Kesehatan Gigi,
(v.) Usaha Kesehatan Gizi,
(vi.) Usaha Kesehatan Sekolah,
(vii.) Usaha Kesehatan Lingkungan,
(viii.) Usaha Kesehatan Jiwa,
(ix.) Usaha Pendidikan Kesehatan,
(x.) Usaha Perawatan Kesehatan Masyarakat,
(xi.) Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular,
(xii.) Usaha Kesehatan Olahraga,
(xiii.) Usaha Kesehatan Lanjut Usia,
(xiv.) Usaha Kesehatan Mata,
(xv.) Usaha Kesehatan Kerja,
(xvi.) Usaha Pencatatan dan Pelaporan serta
(xvii.) Usaha Laboratorium Kesehatan Masyarakat (Depkes, 2005).
c. Pelayanan
Pelayanan Puskesmas cukup bervariasi dan dapat dikembangkan menjadi rumah sakit. Contoh pelayanan pengobatan di Puskesmas diantaranya (Depkes, 1999):
1. rawat jalan
Yaitu meliputi biaya jasa konsultasi medik dan jasa puskesmas yang dinyatakan dalam bentuk karcis hatian, termasuk konsultasi medik pemeriksaan oleh dokter umum, dokter gigi atau dokter spesialis.
2. rawat inap
yaitu meliputi biaya jasa konsultasi medis, akomodasi dan penggunaan fasilitas rawat inap dengan atau tanpa makan.
3. rawat kunjungan
yaitu meliputi biaya transportasi petugas ke rumah penderita, jasa konsulen dan retribusi rawat jalan
4. tindakan medik
meliputi biaya tindakan medik yang meliputi komponen jasa medik, bahan dan alat. Tindakan medik dapat dibedakan menjadi: tindakan medik ringan, tindakan medik sedang, tindakan pertolongan persalinan dan tindakan medik gigi.
5. pemeriksanaan penunjang diagnostik
menyangkut biaya bahan dan alat, jenis pemakaian penunjang diagnostik, misalnya: laboratorium, rontgen, dan sebagainya
6. pelayanan ambulance
Jenis penerimaan fungsional yang diperoleh diartikan komponen dari jenis pelayanan yang mempunyai satuan tariff terkecil. Contoh jenis penerimaan fungsional untuk jenis pelayanan tindakan medik seperti tindakan medik ringan yaitu: jahit luka, insisi abscess, sirkumsisi, tindik daun telinga, pemasangan dan pencabutan IUD, pemasangan dan pencabutan implant, insisi hordelom, vasektomi, lain-lain. Tindakan medik sedang, yang dilakukan di Puskesmas perawatan, meliputi: operasi katarak, pengangkatan peterigium, kuretase, vakum ekstraksi, minilaparatomi, dan lain-lain. Tindakan medik gigi, meliputi: pembersihan karang gigi, pencabutan gigi, pencabutan gigi tertanam (impacted), insisi absces gigi, tumpatan gigi, pemasangan mahkota gigi, dan lain-lain. Pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi: darah rutin, urine rutin, tinja, dahak, malaria, gonorrhoe, jamur, mycobacterium, golongan darah, gula darah, test kehamilan, pap smear dan lain-lain. Pemeriksaan diagnostik meliputi: rontgen foto, EKG, USG, spirometer, refraktometer dan lain-lain.
3. Upaya Penyelenggaraan Puskesmas
Untuk tercapainya visi pembangunan kesehatan melalui puskesmas yakni terwujudnya Kecamatan sehat menuju Indonesia Sehat, puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, yang keduanya jika ditinjau dari sistem kesehatan nasional merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama. Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi dua yakni (Keputusan Menteri Kesehatan nomor 128/MENKES/SK /II/2004):
a. Upaya kesehatan wajib
Upaya kesehatan wajib puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta yang mempunyai daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan wajib tersebut adalah: Upaya promosi kesehatan, Upaya kesehatan lingkungan, Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana, Upaya perbaikan gizi masyarakat, Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular, Upaya pengobatan.
b. Upaya kesehatan pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok puskesmas yang telah ada, yakni: upaya kesehatan sekolah, upaya kesehatan olah raga, upaya perawatan kesehatan masyarakat, upaya kesehatan kerja, upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya kesehatan jiwa, upaya kesehatan mata, upaya kesehatan usia lanjut, upaya pembinaan pengobatan tradisional.
4. Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Ruang lingkup praktek perawatan kesehatan masyarakat meliputi upaya-upaya, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan (preventif), pemeliharaan kesehatan dan pengobatan (kuratif), pemulihan kesehatan (rehabilitatif) dan mengembalikan serta memfungsikan kembali baik individu, keluarga, kelompok khusus dan kelompok-kelompok masyarakat ke lingkungan sosial dan masyarakatnya (resosialitatif). Dalam memberikan asuhan perawatan kesehatan masyarakat kegiatan yang ditekankan adalah upaya promotif dan preventif dengan tidak melupakan upaya-upaya kuratif, rehabilitatif dan resosialitatif (Muninjaya, 2004):
a. Upaya promotif dilakukan untuk meningkatkan kesehatan individu, keluarga, kelompok khusus dan masyarakat, dengan jalan memberikan: penyuluhan kesehatan masyarakat, peningkatan gizi, pemeliharaan kesehatan perorangan, pemeliharaan kesehatan lingkungan, olah raga secara teratur, rekreasi, pendidikan seks.
b. Upaya preventif, upaya preventif bertujuan untuk mencegah terjadinya penyakit dan gangguan kesehatan terhadap individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, melalui kegiatan-kegiatan: imunisasi masal terhadap bayi dan anak balita serta ibu hamil, pemeriksaan kesehatan secara berkala melalui posyandu, Puskesmas, maupun kunjungan rumah, pemberian vitamin A, Yodium melalui posyandu, puskesmas ataupun di rumah, pemeriksaan dan pemeliharaan kehamilan, nifas dan menyusui.
c. Upaya kuratif, upaya kuratif bertujuan untuk merawat dan mengobati anggota-anggota keluarga, kelompok yang menderita penyakit atau masalah kesehatan, melalui kegiatan-kegiatan: perawatan orang sakit di rumah, perawatan orang sakit sebagai tindak lanjut perawatan dari puskesmas dan rumah sakit, perawatan ibu hamil dengan kondisi patologis di rumah, ibu bersalin dan nifas, perawatan buah dada, perawatan tali pusat bayi baru lahir, untuk pemberian terapi, diperlukan kolaborasi dengan dokter, perawat kesehatan masyarakat hanya memberikan dan mengawasi penggunaan obat, tetapi tidak menentukan terapi pasien.
d. Upaya rehabilitatif, merupakan upaya pemulihan kesehatan bagi penderita-penderita yang dirawat di rumah, maupun terhadap kelompok-kelompok tertentu yang menderita penyakit yang sama, misalnya kusta, TBC, cacat fisik dan lainnya, dilakukan melalui kegiatan-kegiatan latihan fisik dan tertentu. Latihan fisik, bagi yang mengalami gangguan fisik seperti: penderita kusta, patah tulang, kelainan bawaan. Latihan-latihan fisik tertentu bagi penderita-penderita penyakit tertentu: untuk Tuber Culosis (TBC) latihan napas dan batuk, untuk penderita stroke melalui fisioterapi manual yang mungkin dilakukan oleh perawat.
e. Upaya resosialitatif, upaya resosialitatif adalah upaya untuk mengembalikan individu, keluarga dan kelompok-kelompok khusus ke dalam pergaulan masyarakat, diantaranya adalah kelompok-kelompok yang diasingkan oleh masyarakat, karena menderita suatu penyakit, misalnya kusta, Autobody Immune Depresiation Syndrome (AIDS) atau kelompok-kelompok masyarakat khusus seperti kelompok wanita tuna susila (WTS), tuna wisma dan sebagainya. Di samping itu adalah bagaimana meyakinkan masyarakat untuk dapat menerima kembali kelompok-kelompok yang mempunyai masalah kesehatan tersebut, dan menjelaskan secara benar masalah kesehatan yang mereka derita tidak berbahaya terhadap kesehatan secara keseluruhan. Tentunya perlu memberikan pengertian dengan batasan-batasan yang jelas dan dimengerti.
5. Pembangunan dan Reformasi Puskesmas
a. Pembangunan Puskesmas
Pembangunan baru puskesmas ditujukan untuk peningkatan jangkauan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada masyarakat. Kriteria pembangunan baru puskesmas adalah (Waluyo, 2005):
(i.) Kriteria Umum
Kebutuhan akan adanya Puskesmas sampai saat ini, antara lain terjadi di:
1) Wilayah terpencil, tertinggal, perbatasan dan kepulauan.
2) Kecamatan pemekaran yang tidak mempunyai puskesmas.
3) Kepadatan penduduk tinggi, jumlah penduduk lebih dari 30.000 penduduk.
4) Wilayah kerja sangat luas.
5) Relokasi Puskesmas yang disebabkan adanya bencana alam, jalur hijau, perubahan Rencana Tata Ruang/Wilayah, atau terjadinya masalah hukum pada lokasi fisik bangunan.
Penempatan lokasi puskesmas haruslah diatur agar keberadaannya dapat dimanfaatkan oleh masyarakat. Dalam mendirikan atau membangun Puskesmas, pedoman yang digunakan yakni:
1) Di area yang mudah terjangkau baik dari segi jarak maupun sarana transportasi, dari seluruh wilayah kerjanya.
2) Pertimbangan lainnya yang ditetapkan oleh daerah.
(ii.) Kriteria Teknis
Selain kriteris umum, terdapat pula kriteria teknis yang mengatur keberadaan puskesmas. Kriteria teknis yang digunakan adalah:
1) Luas lahan dan bangunan, yakni jumlah sarana dan ruangan tergantung jenis pelayanan/kegiatan yang dilaksanakan guna memberikan pelayanan yang optimal.
2) Denah tata-ruang, yakni rancangan tata-ruang/bangunan agar memperhatikan fungsi sebagai sarana pelayanan kesehatan. Denah tata-ruang mengacu pada buku Pedoman Peralatan dan Tata Ruang Puskesmas, Ditjen Bina Kesmas tahun 2006.
3) Peralatan kesehatan, yakni kebutuhan minimal peralatan kesehatan mengacu pada buku Pedoman Peralatan dan Tata Ruang Puskesmas, Ditjen Bina Kesmas tahun 2006.
b. Reformasi Puskesmas
Seiring dengan tuntutan reformasi di berbagai bidang termasuk bidang kesehatan, maka peranan puskesmas perlu dilakukan revitalisasi. Kesehatan masyarakat memegang peranan penting dalam pembangunan negara. Untuk kepentingan tersebut, ditambah lagi dengan pencanangan gerakan Indonesia Sehat 2010, maka puskesmas perlu dikembangkan dengan pendekatan:
i. penentuan prioritas program puskesmas,
ii. pengembangan program menjaga mutu dan
iii. pengembangan swadana puskesmas (Muninjaya, 2004).
Untuk mendukung Indonesia Sehat tahun 2010, maka keberadaan puskesmas dapat diandalkan menjadi ujung tombak pelayanan kesehatan. Jaringan puskesmas, beserta puskesmas pembantu dan pos kesehatan desa dapat menjangkau pelosok-pelosok desa yang sulit dijangkau rumah sakit atau praktek swasta. Sampai saat ini, para penduduk di pelosok-pelosok desa masih sangat membutuhkan pertolongan pelayanan kesehatan.
Visi Indonesia Sehat 2010 perlu didukung oleh misi yang baik. Ada tiga misi yang perlu disandang oleh Puskesmas dalam mencapai visi tersebut yakni:
i. menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, pembangunan harus mampu menciptakan lingkungan sehat dan membentuk perilaku hidup sehat masyarakat.
ii. memberdayakan masyarakat dan keluarga dalam pembangunan kesehatan, masyarakat dan keluarga perlu dididik tentang perilaku hidup sehat sehingga mereka dapat memberdayakan masyarakat dalam penanggulangan kesehatan masyarakat.
iii. menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, pelayanan kesehatan puskesmas seharusnya bersifat comprehensive (menyeluruh) holistic (termasuk aspek sosial) terpadu antar program dan berkesinambungan (Depkes, 2005).
6. Pelayanan Medik Dasar
a. Pengertian pelayanan medik dasar
Pelayanan medik dasar adalah bagian dari pelayanan kesehatan yang dilandasi ilmu klinik.
b. Upaya keperawatan kesehatan
Keperawatan kesehatan masyarakat merupakan salah satu kegiatan pokok puskesmas. Keperawatan kesehatan masyarakat merupakan sub sistem dari pelayanan kesehatan masyarakat. Sasaran kegiatannya adalah individu, keluarga, kelompok khusus serta masyarakat dalam wilayah kerja puskesmas.
Upaya keperawatan kesehatan masyarakat merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan dukungan peran serta masyarakat secara aktif dan mengutamakan pelayanan, peningkatan dan pencegahan secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan pengobatan dan pemulihan secara menyeluruh dan terpadu, yang ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok serta masyarakat sebagai sesuatu kesatuan utuh yang melalui proses keperawatan untuk ikut meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal, sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Pelayanan keperawatan adalah keseluruhan fungsi, tugas, kegiatan dan tanggung jawab yang dilaksanakan oleh seorang tenaga keperawatan dalam praktek profesinya dimanapun dia berada. Asuhan keperawatan adalah bantuan, bimbingan, penyuluhan, pengawasan, kepada penderita yang tidak mampu, tidak tahu, tidak mau mengatasi masalah kesehatannya, atau perlindungan yang dilaksanakan secara profesional oleh tenaga keperawatan berdasarkan kebutuhan penderita untuk meningkatkan kemampuannya hidup mandiri dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.
Proses keperawatan adalah suatu kerangka operasional dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang berupa rangkaian kegiatan secara sistematis sehingga penderita mampu mandiri dalam mengatasi masalah kesehatannya. Kegiatannya dimulai dari tahap pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Ruang lingkup asuhan keperawatan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang ditujukan kepada penderita yaitu: individu, keluarga, kelompok khusus dan masyarakat, baik di dalam gedung maupun di luar gedung puskesmas dan baik dalam keadaan sehat maupun sakit.
7. Pelayanan Rawat Jalan
Untuk menjalankan pelayanan kesehatan rawat jalan yang mampu berjalan dengan berkelanjutan, perlu diperhatikan tentang prinsip efisiensi dan efektifitas. Pengertian efisiensi dan efektifitas dapat didefinisikan seperti gambar berikut (Sabarguna, 2008):
Gambar 1. Prinsip Efisiensi dan Efektifitas
Sumber: Sabarguna, 2008
Aspek yang perlu manajemen perhatikan dalam manajemen rawat jalan adalah:
a. tipe dan cakupan pelayanan
b. pelaksanaan pelayanan
c. penggunaan sumber daya
d. alur pasien
e. dampak dan kepuasan pasien
f. pembayaran
g. struktur organisasi
Unsur tersebut dapat dirangkum dalam empat pokok yaitu (Sabarguna, 2008):
Gambar 2. Alur empat Pokok Pelayanan
Sumber: Sabarguna, 2008
Alur manajemen pelayanan rawat jalan dapat digambarkan sebagai berikut (Sabarguna, 2008):
Gambar 3. Alur manajemen pelayanan rawat jalan
Sumber: Sabarguna, 2008
B. Mutu Pelayanan
Mutu tidak lepas dari kata “kualitas” atau mutu itu sendiri. Kata kualitas mengandung banyak definisi dan makna. Mutu didefinisikan sebagai gambaran dan karakteristik menyeluruh dari barang dan jasa yang menunjukkan kemampuannya dalam memuaskan kebutuhan pelanggan baik berupa kebutuhan yang dinyatakan maupun yang tersirat. Dengan kata lain mutu adalah kualitas, kesesuaian penggunaan sumber daya, kepuasan pemakai dan konsumen.1. Kaidah, standar dan ruang lingkup mutu
Kaidah mutu adalah:
1) mutu pelayanan kesehatan yang mencakup: terjangkau, tersedia, wajar, efektif, efisien, dan berkelanjutan. Dalam puskesmas adalah derajat kesempurnaan atau tingkat kesempurnaan penampilan pelayanan kesehatan.
2) tuntutan terhadap mutu selalu berubah dan tinggi.
3) mutu adalah kunci sukses.
Standar mutu mencakup:
1) standar mutu input, termasuk dalam hal ini adalah mutu petugas, bahan, alat dan sebagainya, dan biasanya dikaitkan dengan penggunaan dan penguasaan ilmu dan technologi.
2) standar proses, mencakup mutu kerja dan mutu pelayanan, biasanya memakai standar etika atau kepuasan rata-rata komunitas.
3) standar output atau produk, Biasanya dikaitkan dengan performance atau kinerja pemberi pelayanan kesehatan. Pengelolaan mutu harus selalu menghasilkan standarisasi, dan standarisasi bertujuan untuk mempertahankan hasil dan mencegah terulangnya masalah.
Di Puskesmas, ruang lingkup mutu meliputi mutu petugas, termasuk kualifikasi, mutu kerja, bahan, alat, fasilitas, obat, pelayanan dan informasi. Sasaran yang ingin dicapai dalam upaya peningkatan mutu adalah: menurunkan angka kematian, menurunkan angka kecacatan, meningkatkan kepuasan masyarakat dan pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat terutama di wilayah kerjanya, penggunaan obat secara rasional serta tindakan pengobatan yang wajar.
2. Karakteristik kualitas dan indikator mutu
Empat karakteristik yang melingkupi kualitas sebuah produk pelayanan kesehatan adalah: effectiveness, efficiency, acceptability dan legitimacy. Empat karakteristik pembentuk kualitas ini, dapat dilakukan manajemen kualitas dari pelayanan kesehatan. Karakteristik kualitas pelayanan kesehatan tersebut seharusnya dapat dirasakan oleh internal provider maupun masyarakat yang memanfaatkan pelayanan kesehatan.
Untuk mengetahui apakah yang dimaksud dengan mutu, maka perlu diketahui pembentuk atau indikator dari mutu. Ada 10 dimensi yang membentuk mutu, yaitu: efektifitas, efisiensi, kompetensi, keamanan, kenyamanan, accessibility, kesinambungan, informative, komunikatif, ketepatan waktu.
3. Total Quality Management (TQM)
Secara garis besar, terdapat enam tantangan sekaligus harapan pokok yang perlu dikaji dan dikelola secara strategik dalam rangka menerapkan konsep Total Quality Management (TQM). Konsep TQM selalu dihubungkan dengan perbaikan kualitas secara berkesinambungan. Faktor-faktor yang mempengaruhi atau berkenaan dengan penerapan TQM terdiri dari beberapa dimensi yakni:
i. dimensi kualitas,
ii. fokus pada pelanggan,
iii. kepemimpinan,
iv. perbaikan berkesinambungan,
v. manajemen sumber daya manusia, dan
vi. manajemen berdasarkan fakta (Tjiptono, 2002)
Dimensi-dimensi kualitas jasa meliputi (Parasuraman et al. dalam Tjiptono, 2002: 70):
1). Bukti langsung (tangibles)
Dapat didefinisikan kemampuan perusahaan dalam menunjukkan eksistensinya kepada pihak eksternal. Penampilan dan kemampuan sarana dan prasarana fisik yang dapat diandalkan. Konsep ini meliputi fasilitas fisik: bangunan, perlengkapan, karyawan, fasilitas parkir, dan alat-alat kesehatan.
2). Keandalan (reliability)
Keandalan dapat didefinisikan kemampuan memberikan pelayanan yang dijanjikan dengan segera, akurat dan memuaskan. Kinerja karyawan harus sesuai dengan harapan pelanggan misalnya: ketepatan waktu, pelayanan yang baik untuk semua pelanggan, akurasi yang tinggi.
3). Daya tanggap (responsiveness)
Merupakan kebijakan untuk membantu dan memberikan pelayanan yang cepat (responsive) dan tepat kepada pelanggan, dengan penyampaian informasi yang jelas. Contoh daya tanggap yang tidak baik adalah membiarkan pasien menunggu terlalu lama untuk mendapatkan pelayan yang dimanfaatkannya.
4). Jaminan (assurance)
Mencakup kemampuan, pengetahuan, kesopanan dan sifat dapat dipercaya yang dimiliki para staf, bebas dari bahaya, risiko atau keraguan, kemampuan karyawan untuk menumbuhkan rasa percaya para pelanggan pada perusahaan. Komponen dari jaminan antara lain adalah: komunikasi (communication), kredibilitas (credibility), keamanan (security), kompetensi (competence), dan sopan santun.
5). Empati (Emphaty)
Emphati dapat didefinisikan sebagai memberikan perhatian yang tulis dan bersifat individual atau pribadi yang diberikan kepada para pelanggan dengan berupaya memahami keinginan konsumen. Suatu perusahaan diharapkan dapat memiliki pengertian dan pengetahuan tentang pelanggan, memahami kebutuhan pelanggan secara spesifik, serta memiliki waktu pengoperasian yang nyaman bagi pelanggan.
Focus pada pelanggan. Kepuasan pelanggan merupakan faktor esensi dalam TQM. Langkah pertama dalam menerapkan TQM adalah memandang pasien sebagai pelanggan yang harus dilayani.
Kepemimpinan. Kesadaran akan kualitas dalam organisasi tergantung pada banyak faktor intangibles, terutama sikap manjemen puncak (kepala Puskesmas maupun dinas kesehatan) terhadap kualitas.
Perbaikan berkesinambungan. Perbaikan berkesinambungan berkaitan dengan komitmen (Continous Quality Improvement atau CQI) dan proses (continous process improvement). Komitmen terhadap kualitas dimulai dengan pernyataan dedikasi pada visi dan misi bersama, serta pemberdayaan semua partisipan untuk secara inkremental mewujudkan visi dan misi tersebut. Proses perbaikan berkesinambungan dapat dilakukan berdasarkan siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action). Siklus ini merupakan siklus perbaikan yang tidak pernah berakhir dan berlaku pada semua fase organisasi (Waluyo, 2005).
Pengambilan keputusan. Pengambilan keputusan harus didasarkan pada fakta nyata tentang kualitas yang didapatkan dari beragam sumber di seluruh jajaran organisasi. Jadi, keputusan tidak semata didasarkan atas intuisi, praduga, politik organisasional, maupun perasaan “like and dislike”.
Kegiatan peningkatan mutu yang banyak sekarang dilakukan sekarang kurang menyentuh aspek klinik, tetapi lebih menekankan pada aspek administrasi manajemen dan pelayanan umum. Hal ini seperti hasil evaluasi Bapelkes Gombong (2000) terhadap pelaksanakaan Quality Assurance dan Total Quality Management di Jawa Tengah yang menyimpulkan: pelaksanaan manajemen mutu di rumah sakit lebih menekankan pada pelayanan umum dan administratif serta hanya sebagian pada pelayanan klinik, sulitnya menemukan indikator mutu dan keberhasilan pada kinerja yang diukur. Hal ini disebabkan salah satunya karena sulitnya melihatkan dokter spesialis dalam perumusan mutu (Kuntjoro, 2001).
Secara lebih spesifik, layanan kunci dalam pelayanan kesehatan cukup kompleks dibandingkan sektor jasa yang lain. Sektor pelayanan kesehatan merupakan sektor yang kompleks karena melibatkan berbagai disiplin ilmu dan keahlian. Indikator kualitas layanan kunci yang penting bagi dokter sebagai konsumen meliputi (Sabarguna, 2008):
Gambar 4. Layanan Kunci
Sumber: Sabarguna, 2008
C. Standar Pelayanan
Standard pelayanan minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yg merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal (Depkes, 2005). Standard pelayanan minimal di puskesmas antara lain mencakup:1. Anamnesa:
Wawancara terhadap pasien atau keluarganya mengenai:
a. Keluhan Utama.
b. Keluhan tambahan.
c. Riwayat penyakit terdahulu.
d. Riwayat penyakit keluarga.
e. Lamanya sakit.
f. Pengobatan yang sudah dilakukan.
g. Riwayat alergi obat.
2. Pemeriksaan Fisik:
a. Inspeksi : Keadaan umum pasien.
b. Palpasi : Perabaan kemungkinan adanya benjolan, konsistensi hepar / lien
c. Perkusi : Untuk menentukan batas jantung, keadaan paru, hepar, kemungkinan adanya ascites.
d. Auskultasi : Untuk mengetahui keadaan jantung, paru dan peristaltik usus.
3. Pelayanan Rujukan:
Untuk pasien yang tidak mampu ditangani di Puskasmas diberikan surat rujukan ke RSU dengan menggunakan blangko surat rujukan yang tersedia sesuai jenis pasien (pasien umum, ASKES, JPK-MM ).
4. Langkah-Langkah Kegiatan:
a. Pasien dari loket pendaftaran menuju Ruang Pengobatan untuk menyerahkan kartu rawat jalan yang diterimanya di loket, kemudian menunggu di ruang tunggu sesuai antrean.
b. Petugas di R. Pengobatan memanggil pasien untuk masuk ke ruang periksa sesuai nomor urut.
c. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan.
d. Petugas / dokter melakukan anamnesa terhadap pasien sbb:
1) Keluhan Utama.
2) Keluhan tambahan.
3) Riwayat penyakit terdahulu.
4) Riwayat penyakit keluarga.
5) Lamanya sakit.
6) Pengobatan yang sudah dilakukan.
7) Riwayat alergi obat.
e. Petugas / dokter melakukan pemeriksaan, sbb:
1) Inspeksi : Keadaan umum pasien.
2) Palpasi : Perabaan kemungkinan adanya benjolan, konsistensi hepar / lien.
3) Perkusi : Untuk menentukan batas jantung, keadaan paru, hepar, kemungkinan adanya ascites.
4) Auskultasi : Untuk mengetahui keadaan jantung, paru dan peristaltik usus.
5) Petugas / dokter melakukan rujukan pasien ( bila ada indikasi ) ke: 1) Laboratorium 2) Ruang Pelayanan Gilut 3) KIA 4) KB 5) RSU.
g. Petugas / dokter melakukan rujukan pasien dengan menggunakan blangko rujukan yang tersedian sesuai jenis pasien (Umum, ASKES, JPK-MM ).
h. Petugas / dokter mencatat hasil pemeriksaan pada kartu rawat jalan.
i. Petugas/dokter melakukan penegakan diagonosa, menentukan tindakan therapi sesuai Buku Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas dan Buku Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis yang berlaku.
Gambar 5. Alur penanganan pasien
Sumber: Depkes, 2005
D. Peran dan Fungsi Perawat
Perawat Puskesmas profesional yang ideal adalah perawat komunitas yang memiliki latar belakang pendidikan serta kompetensi di bidang keperawatan komunitas sehingga dapat menerapkan 12 peran dan fungsinya. Pada saat ini, sebagian besar (69 %) perawat Puskesmas masih berpendidikan SPK dan 31 % berpendidikan D3 Keperawatan. Untuk dapat meningkatkan kinerjanya dalam masa transisi, perawat Puskesmas diharapkan minimal dapat melaksanakan enam (6) perannya yaitu sebagai : (1) penemu kasus ; (2) pendidik kesehatan; (3) pemberi pelayanan kesehatan; (4) koordinator dan kolaborator; (5) konselor dan (6) panutan atau model peran (role model). (Depkes, 2005).Secara lebih rinci, ke enam (6) peran dan fungsi tersebut diuraikan sebagai berikut:
1. Pemberi Pelayanan Kesehatan
Perawat Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan kepada individu, keluarga, kelompok/masyarakat berupa asuhan keperawatan kesehatan masyarakat yang utuh/holistik, komprehensif meliputi pemberian asuhan pada pencegahan tingkat pertama, tingkat kedua maupun tingkat ketiga. Asuhan keperawatan yang diberikan baik asuhan 22 SubDit Keperawatan Dasar dan Komunitas, 2004 langsung (direct care) kepada pasien/klien maupun tidak langsung (indirect care) diberbagai tatanan pelayanan kesehatan antara lain klinik Puskesmas, ruang rawat inap Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas Keliling, Sekolah, Rutan/Lapas, Panti, Posyandu, Keluarga (rumah pasien/klien), dan lain-lain.
2. Penemu kasus
Perawat Puskesmas berperan dalam mendeteksi dan menemukan kasus serta melakukan penelusuran terjadinya penyakit.
3. Pendidik/ penyuluhan Kesehatan
Pembelajaran merupakan dasar dari pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan semua tahap kesehatan dan semua tingkat pencegahan. Sebagai pendidik kesehatan, perawat Puskesmas mampu: mengkaji kebutuhan pasien/klien; mengajarkan agar melakukan pencegahan tingkat pertama dan peningkatan kesehatan pasien/klien kepada individu, keluarga, kelompok/masyarakat, pemulihan kesehatan dari suatu penyakit; menyusun program penyuluhan/pendidikan kesehatan, baik untuk topik sehat maupun sakit, seperti nutrisi, latihan/olah raga, manajemen stress, penyakit dan pengelolaan penyakit, dll; memberikan informasi yang tepat untuk kesehatan dan gaya hidup antara lain informasi yang tepat tentang penyakit, pengobatan dan lain-lain; serta menolong pasien/klien menyeleksi informasi/kesehatan yang bersumber dari buku-buku, koran, televisi, atau teman.
4. Koordinator dan kolaborator
Perawat Puskesmas melakukan koordinasi terhadap semua pelayanan kesehatan yangditerima oleh keluarga dari berbagai program, dan 23 bekerjasama dengan keluarga dalam keperawatan serta sebagai penghubung kesehatan dan sektor terkait lainnya.
5. Pelaksana Konseling Keperawatan
Tujuan konseling adalah pemecahan masalah secara efektif. Konseling yang efektif dapat dilakukan bila didasari adanya hubungan yang positif antara konselor dengan pasien/klien dan kesediaan konselor untuk membantu. Dalam fungsinya sebagai pelaksana konseling, perawat puskesmas membantu pasien/klien untuk mencari pemecahan masalah kesehatan dalam perubahan perilaku yang terjadi dan dihadapi pasien/ klien. Pemberian konseling, dapat dilakukan di klinik Puskesmas, Puskesmas Pembantu, rumah pasien/klien, Posyandu dan tatanan pelayanan kesehatan lainnya dengan melibatkan individu, keluarga, kelompok, masyarakat. Kegiatan yang dapat dilakukan perawat Puskesmas antara lain menyediakan informasi, mendengar secara objektif, member dukungan, memberi asuhan dan meyakinkan pasien/ klien, menolong pasien/klien mengidentifikasi masalah dan faktor faktor yang terkait; memandu klien menggali permasalahan dan memilih pemecahan masalah yang dapat dikerjakan.
6. Panutan atau model peran (role model)
Perawat Puskesmas sebagai panutan atau "Role Model' , dimaksudkan bahwa perilakunya sehari-hari dicontoh oleh orang lain. Panutan ini digunakan pada semua tingkatan pencegahan terutama perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Kegiatan yang dapat dilakukan antara lain 24 SubDit Keperawatan Dasardan Komunitas, 2004 memberi contoh praktek menjaga tubuh yang sehat baik fisik maupun mental seperti makan makanan bergizi, menjaga berat badan, olahraga secara teratur, tidak merokok, menyediakan waktu untuk istirahat (relax) setiap hari, komunikasi efektif, dll. Disamping itu, perawat Puskesmas juga harus menampilkan profesionalismenya dalam bekerja yaitu dengan menerapkan kode etik keperawatan, menggunakan pendekatan sistematik dan efektif dalam pengambilan keputusan. Dengan meningkatkan pendidikan dan kompetensi perawat Puskesmas, secara bertahap peran dan fungsi perawat Puskesmas juga dapat ditingkatkan, pada peran fungsi berikutnya.
7. Pemodifikasi lingkungan
Perawat Puskesmas melakukan kerjasama konsultasi dengan berbagai pihak terutama tenaga kesehatan lain untuk menciptakan lingkungan yang bersih dan sehat baik di sarana kesehatan maupun di keluarga masyarakat.
8. Konsultan
Sebagai konsultan, Perawat Puskesmas memberikan nasehat professional, pelayanan, atau informasi kepada pasienjklien untuk menolong memecahkan masalah spesifik atau meningkatkan keterampilan pasienjklien. Konsultasi merupakan proses interaksi atau komunikasi sementara antara dua orang atau lebih. Dalam perannya sebagai konsultan, perawat Puskesmas dapat memberikan panduan untuk pemecahan masalah keperawatan, peningkatan keterampilan keperawatan, peningkatan kesehatan, dan lain-lain. Konsultasi dapat digunakan untuk semua tingkat pencegahan.
9. Advokasi
Perawat Puskesmas mampu melakukan advokasi dalam rangka pemberdayaan pasien/klien dan peningkatan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien/klien. Kegiatan yang dilakukan oleh Perawat Puskesmas antara lain merancang pelayanan kesehatan untuk pasien/klien yang tidak mampu melakukannya, berperan serta dalam perencanaan. Peningkatan sumber daya masyarakat untuk kesehatan, kerjasama dengan tenaga kesehatan lain, menolong pasien/klien menggunakan sumberdaya kesehatan seoptimal mungkin.
10. Manajer kasus
Sebagai manajer, perawat Puskesmas menggunakan kemampuan spesifik untuk mengkoordinasikan kegiatan kegiatan lain untuk mencapai tujuan asuhan. Manajemen yang efektif dapat menolong mencapai tujuan dalam setiap tingkat pencegahan.Kegiatan yang dilakukan antara lain melakukan supervisi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien/klien maupun terhadap anggota tim lainnya, seperti kader kesehatan, anggota keluarga dan lain-lain.
11. Peneliti
Perawat Puskesmas seharusnya mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan yang ditemukan dan mencari solusi yang terbaik melalui proses penyelidikan yang ilmiah. Penelitian digunakan untuk menyelidiki topik yang terkait dengan pencegahan tingkat pertama kedua, ketiga, baik pad a individu, keluarga, kelompok maupun masyarakat. Kegiatan yang dilakukan antara lain mengajukan penelitian keperawatan, kesehatan masyarakat, pelayanan kesehatan yang terkait dengan praktik keperawatan, menggunakan kriterla yang ditetapkan 26 SubDit Keperawatan Dasar dan Komunitas. 2004 untuk mengevaluasi hasil-hasil studi, membaca dan mengkritisi laporan penelitian secara teratur, berpartisipasi dalam penelitian lain seperti epidemiologi, perencanaan kesehatan dan perawat lain.
12. Pemimpin dan Pembaharu
Perawat Puskesmas diharapkan mampu mempengaruhi klien dan pihak lain untuk mencapai tujuan pelayanan yang telah ditetapkan dan berupaya menciptakan perubahan. Perawat Puskesmas menggunakan kepemimpinannya untuk mencapai tujuan pelayanan dalam semua tingkat pencegahan. Kegiatan yang dilakukan antara lain memberi masukan proses pengambilan keputusan untuk pasien/klien dan anggota tim lain, menstimulasi minat terhadap promosi kesehatan melalui asuhan keperawatan pada ketiga tingkat pencegahan; memberikan informasi yang terkait dengan promosi kesehatan kepada pasien/klien dan tenaga kesehatan lain; mendukung program promosi kesehatan, dan lain-lain.
Keduabelas (12) peran dan fungsi perawat komunitas termasuk enam (6) peran dan fungsi minimal perawat Puskesmas, digambarkan sebagai berikut:
Peran dan fungsi minimal
Peran dan fungsi ideal
Gambar 6. Peran dan Fungsi Perawat Puskesmas (Minimal dan Ideal)
Sumber: Depkes, 2005
E. Manajemen Sumber Daya Manusia (MSDM)
Sebelum membahas pengertian manajemen sumber daya manusia (MSDM) ada baiknya ditelusuri dulu beberapa istilah pokok beserta pengertian-pengertian yang terkait. MSDM kalau dibedah akan dijumpai dua pengertian utama, yaitu manajemen dan Sumber Daya Manusia. Manajemen berasal dari kata kerja to manage, yang artinya mengurus, mengatur, melaksanakan dan mengelola. Sumber Daya Manusia (SDM) merupakan salah satu sumber daya yang terdapat dalam organisasi, meliputi semua orang yang melakukan aktivitas. Secara umum sumber daya yang terdapat suatu organisasi bisa dikelompokkan atas dua macam, yakni: sumber daya manusia dan sumber daya non manusia (yang termasuk di dalamnya antara lain modal, mesin, teknologi, material dan lain-lain).Jadi secara sederhana pengertian MSDM adalah mengelola sumber daya manusia. Dari keseluruhan sumber daya yang tersedia dalam suatu organisasi, baik organisasi publik maupun swasta, sumber daya manusialah yang paling penting dan sangat menentukan. Sumber daya manusia merupakan satu-satunya sumber daya yang memiliki akal, perasaan, keinginan, kemampuan, ketrampilan, pengetahuan, dorongan, daya dan karya. Satu-satunya sumber daya yang memiliki akal, rasa, dan karsa. Semua potensi sumber daya manusia tersebut sangat berpengaruh terhadap upaya organisasi dalam pencapaian tujuannya. Betapa pun majunya teknologi, berkembangnya informasi, tersedianya modal dan memadainya bahan, namun jika tanpa sumber daya manusia maka akan sulit bagi organisasi untuk mencapai tujuannya. Jadi betapa bagusnya perumusan tujuan dan rencana organisasi, agaknya hanya akan sia-sia belaka jika unsur sumber daya manusianya tidak diperhatikan, apalagi kalau ditelantarkan.
1. Ruang lingkup MSDM
Tugas MSDM berkisar pada upaya mengelola unsur manusia dengan segala potensi yang dimilikinya seefektif mungkin sehingga dapat memperoleh sumber daya manusia yang puas dan memuaskan bagi organisasi. Lingkup MSDM meliputi semua aktivitas yang berhubungan dengan sumber daya manusia dalam organisasi, antara lain adalah: rancangan organisasi: perencanaan sumber daya manusia, analisis pekerjaan, rancangan pekerjaan, team kerja, sistem informasi. Staffing yang meliputi: Rekrut/interview/memperkerjakan, Pengesahan, Promosi/ pemindahan/separasi, pelayanan-pelayanan outplacement, Pengangkatan/orientasi, metode-metode seleksi pekerja.
Komponen lain adalah sistem reward, tunjangan-tunjangan, dan pematuhan meliputi: program-program keamanan, pelayanan-pelayanan kesehatan, prosedur-prosedur pengaduan, administrasi kompensasi, administrasi pengupahan, administrasi tunjangan asuransi, rencana pembagian keuntungan, hubungan kerja. Manajemen performasi meliputi: penilaian manajemen, program peningkatan/produktivitas, penilaian performasi yang difokuskan pada klien, pengembangan pekerja dan organisasi, pengembangan pengawasan, pengembangan karier, program pembinaan, pelatihan ketrampilan. Komponen nonmanajemen meliputi: program persiapan pension, penelitian terhadap sikap. Komponen komunikasi dan relasi publik yakni: sistem informasi/laporan/catatan SDM, sistem penyaranan, penelitian SDM.
2. Pembagian tugas tenaga SDM di puskesmas
Pembagian tugas dan struktur organisasi puskesmas disesuaikan dengan beban kerja yang ditanggung oleh masing-masing puskesmas. Secara umum, dalam struktur Puskesmas terdiri dari: Kepala Puskesmas, Unit Tata Usaha (data dan informasi, perencanaan dan penilaian, keuangan, umum dan kepegawaian), unit pelaksana teknis fungsional, jaringan pelayanan Puskesmas (meliputi: unit Puskesmas Pembantu, Unit Puskesmas Keliling, Unit Bidan di Desa/Komunitas). Kriteria personalia yang mengisi struktur organisasi Puskesmas disesuaikan dengan tugas dan tanggungjawab Puskesmas (KepMenKes No.128/MENKES/SK /II/2004). Peranan petugas medis di puskesmas dalam perawatan kesehatan, seperti perawatan antenatal dapat dibagi seperti pada tabel berikut:
Tabel 1. Pembagian Tugas di Puskesmas
Tenaga Peranan Fungsi Tugas
Dokter Kepala Puskesmas - Konsultan medik
- Manajer - Pembinaan ketenagaan di wilayah kerja
- Koordinasi
- Integrasi
- Manajemen
- Pelayanan kasus rujukan
Bidan Pengelola unit KIA-KB Pelaksana KIA-KB -pelayanan antenatal
-pelayanan perinatal
-pelayanan KB
-pelayanan persalinan
-pelayanan nifas
-penanggungjawab RR
-supervisi dukun
-supervisi kader
Perawat Staf unit KIA-KB Staf Pelaksana KIA-KB - Melakukan kunjungan rumah kasus KIA-KB
- Pelayanan antenatal
- Pelayanan KB
- Membuat RR
- Membina, membimbing dukun bayi dan kader dalam KIA-KB
PK-E Staf unit KIA-KB Staf Pelaksana KIA-KB - Membantu bidan dalam kunjungan rumah
- Pelayanan antenatal
- Pelayanan KB
- Menolong persalinan
- Pelaksana RR
Sumber: KepMenKes No.128/MENKES/SK /II/2004
Komentar
Posting Komentar